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RIABILITAZIONE MOTORIA

Intensa e Continuativa R.I.C.

Nozioni generali

Le finalità della R.I.C. sono quelle di cercare di ottenere dal Paziente singole prestazioni motorie sempre migliori per poi trasformarle in movimenti funzionali utili come la deambulazione ; per tale scopo vengono ricercate anche utilizzazioni motorie diverse dalle originali con adattamenti a livello di schema motorio centrale.  Fondamentale è la partecipazione attiva del Paziente , anche dal punto di vista psicologico.
Il Paziente deve voler intensamente migliorare la propria situazione clinico - funzionale e, con un grosso impegno fisico e psicologico , deve riuscire ad utilizzare tutte quelle riserve funzionali che in condizioni di normalità sono sopite ma , che una volta stimolate , potrebbero portare a risultati importanti e talvolta inattesi.
 

La specificità del metodo R.I.C. consiste , oltre ad un lavoro riabilitativo sopra e sotto lesionale qualsiasi sia la sede ed il tipo di lesione midollare , nell' intensità , nella continuità e nella personalizzazione del programma riabilitativo : da questo la sua denominazione di Riabilitazione Intensa e Continuativa :

- Intensa : il programma di lavoro impegna il Soggetto ed il Terapista da 4 a 6 ore al giorno, dal lunedì al venerdì ;
- Continuativa : il trattamento riabilitativo ha una durata non determinabile a priori ; i tempi , che saranno sempre molto lunghi ( anni ) , saranno condizionati dai risultati e dagli obiettivi programmati ;

- Personalizzata : il programma riabilitativo , dati i diversi quadri clinici proposti dalle Lesioni midollari , è sempre personalizzato nel lavoro proposto ed individuale rispetto al rapporto con il Terapista ( 1 ad 1 o 1 a 2 ) .
 

Il metodo sfrutta , attraverso intensi stimoli e forti motivazioni , le naturali risorse fisiologiche del corpo umano ; gli intensi stimoli sono prodotti dalle modalità terapeutiche della R.I.C. come lo stretching , la mobilizzazione articolare , gli esercizi ( sempre attivi ) le elettrostimolazioni , la deambulazione , ecc.

Il Soggetto , che viene stimolato nella sua globalità e cioè a livello sopra e sotto – lesionale , deve essere fortemente motivato ; non deve essere illuso sui i risultati che potrà ottenere , ma nello stesso momento non deve sentirsi condannato e demotivato .

Il recupero potrà avvenire con il supporto di varie combinazioni , come :

- la riattivazione ( recupero e potenziamento ) dei vari gruppi muscolari sopra - lesionali ed il loro utilizzo anche per funzioni non proprie , con l'attivazione di nuovi schemi motori ;

- l'attivazione di strutture midollari sotto – lesionali ;

- l'utilizzo delle innumerevoli risorse inesplorate del corpo umano .

 

L'obiettivo principale è la massima indipendenza ( autonomia ) del Paziente che molte volte viene raggiunta tramite la deambulazione ; una deambulazione che rispetti una postura corretta e fisiologica con il minimo supporto di ausili e che si avvicini il più possibile a quella naturale ( logicamente in base alle possibilità del Soggetto ) : inizialmente sarà una deambulazione terapeutica ma spesso , ed in alcune situazioni della vita quotidiana , potrà divenire anche funzionale . Tale obiettivo , importante ed ambizioso - che viene sempre concordato con il Soggetto in modo realistico e senza illusioni - serve anche da intenso stimolo psicologico per raggiungere i traguardi prefissati . Nel corso della ricerca del raggiungimento di tale obiettivo si otterranno tanti altri obiettivi - a breve e medio termine – come il recupero ed il potenziamento muscolare , il recupero di varie funzionalità perse , il recupero dell’ equilibrio , coordinazione , controllo delle varie posture ( in carrozzina , in posizione ortostatica e durante la deambulazione ) ecc… che incrementeranno le performance del Paziente nelle attività della vita quotidiana .

Si preverranno inoltre tutte quelle patologie secondarie che si possono instaurare con l'immobilità come la osteoporosi - quindi una riduzione dell'incidenza di fratture patologiche – e l'ipotrofia ( reversibile ) del ventricolo sinistro .

Dal punto di vista psicologico e di integrazione nella società , l'intenso lavoro riabilitativo rende il Soggetto vivo e lo stimola ad un nuovo riadattamento nella società : si può dire , pertanto , che agendo sul corpo del paziente si agisce anche sulla sua psiche e viceversa .

 

A livello neurofisiologico , le basi scientifiche sulle quali si ispira la R.I.C. , possono essere ritrovate in parte nelle concezioni della Scuola Cognitiva ed in parte in quelle della Scuola Ecologica .

Tutti i programmi riabilitativi elaborati dalla R.I.C prevedono , infatti , l'importanza delle funzioni cognitive , quali : la memoria , il linguaggio , l'attenzione , la percezione, l'orientamento spazio- temporale , i tempi di reazione ecc… . Queste funzioni cognitive fatte interagire con l'ambiente , attraverso l'utilizzo di informazioni derivanti da strutture sensitivo - sensoriali ( vista , udito , tatto , recettori propriocettivi ecc. ) risultano inizialmente indispensabili per il recupero muscolare e in seguito per effettuare la ripetizione dell'esercizio .
La ripetizione dell'esercizio - costante stimolo propriocettivo - permette una riprogrammazione motoria , indispensabile per il recupero di una funzione persa , come la deambulazione .

Per poter eseguire la ripetizione dell' esercizio è necessario che la muscolatura sia tonica e pertanto risulta indispensabile il recupero ed il potenziamento muscolare : il primo si propone di ridare ad un muscolo , o ad un gruppo muscolare , una forza normale , mentre il secondo tende ad aumentare la forza di un muscolo per permettergli migliori performances ; il passaggio dall'uno all'altro non è così netto come sembrerebbe dalla definizione ; dal recupero si passa inavvertitamente al potenziamento muscolare .

 

Nei programmi di lavoro della R.I.C sono comprese varie prestazioni terapeutiche ( chinesiterapia osteo - articolare , massaggio , rieducazione motoria , elettroterapia, magnetoterapia ecc..) tutte comprese nei L.E.A. a totale o parziale carico del S.S.N. e la cui scientificità ed efficacia sono comprovate da tempo e da innumerevoli pubblicazioni scientifiche .

L'originalità e la specificità della R.I.C. sta nell'intersecazione di tali applicazioni terapeutiche e nel saperne ponderare la qualità e la quantità , facendole divenire programmi personalizzati per i diversi casi clinici proposti dalle lesioni midollari .

 

Altro aspetto specifico della R.I.C. sono le attrezzature riabilitative utilizzate ed in particolare gli Stivaletti e la Postazione riabilitativa polifunzionale R.I.C. che , pur facendo tornare alla memoria apparecchi di puliterapia , attualmente è l'unico lettino fisiatrico che , per la specificità del lavoro richiesto , consente di rispondere alle esigenze di questa riabilitazione .

 

Il trattamento riabilitativo così concepito ha una durata non determinabile a priori e logicamente per la maggior parte dei casi , i tempi , che saranno sempre molto lunghi ( anni ) , saranno condizionati dai risultati funzionali già ottenuti e dagli obiettivi da raggiungere .

Nelle Lesioni midollari la fase riabilitativa non può limitarsi a brevi periodi di terapia ma , come prevedono vari protocolli internazionali ( Spinal Cord Medicine – Rehabilitation is a lifetime process…) ed il protocollo R.I.C. , questa deve perdurare in modo intenso e continuativo per anni ( 4 – 5 ) , quanto meno fino a che i miglioramenti motorio - funzionali persistono ( e si siano stabilizzati )  per poi passare ad un programma riabilitativo di mantenimento con un impegno meno intenso .

Pertanto , in generale , ai Soggetti che hanno l’intenzione di intraprendere il percorso riabilitativo motorio R.I.C. , consigliamo di programmare una durata non inferiore ai 4 anni ( sia al Centro Giusti che domiciliarmene ) per poi proseguire con programmi adeguati ai risultati conseguiti . I risultati saranno condizionati dalla gravità della lesione stessa , dalla volontà del Soggetto ed anche dal tempo trascorso dal momento della lesione .

 

La seduta riabilitativa R.I.C. prevede , in genere , tre momenti eseguiti tutti nella stessa giornata ( ogni  applicazione avrà tempi e modalità di esecuzione personalizzati ) :

- chinesiterapia osteo - articolare : stretching e mobilizzazione articolare ;

- rieducazione neuro - motoria : esercizi attivi , sistema mano/piede , quadrupedia , deambulazione ecc…;

- fisiokinesiterapia : massaggio , elettromassaggio , elettroterapia , magnetoterapia ecc...

 

Esercizi specifici R.I.C. :

Prima di parlare degli esercizi bisogna ricordare che le lesioni midollari sono legate - oltre alla perdita di motilità , di sensibilità ecc. - alla perdita completa o parziale dello schema corporeo e di conseguenza alla alterazione della percezione del proprio corpo nella dimensione spazio - tempo . In condizioni di normalità la costruzione dello schema corporeo avviene a partire dalle afferenze sensoriali , in rapporto alle dinamiche spazio – temporali .

In queste patologie , dal momento che si perde questo tipo di feed - back , siamo costretti a ricreare lo schema corporeo tramite un continuo bombardamento di stimoli fisici , verbali e visivi . Il Soggetto , con l'intenso lavoro riabilitativo , deve imparare ad ascoltare il proprio corpo per ricreare quelle percezioni temporaneamente assenti .

La riprogrammazione inizia sempre con un obiettivo programmato ed un insieme di cause ed effetti che gli daranno la possibilità di raggiungerlo ; una volta che Soggetto ha provato a rispondere allo stimolo proposto , prosegue con un progetto specifico , il più idoneo a raggiungere le finalità preposte .

Il Soggetto deve essere sempre costantemente motivato e mentalmente pronto a recepire tutti gli stimoli proposti , per tale motivo gli esercizi della metodica sono sempre , e solo , attivi .

Nell'ambito sportivo, il Dott. Gardener H. - Università di Havard - ha dimostrato che i centri cerebrali , messi in moto per l'effettuazione di una gara , sono gli stessi che vengono attivati da una gara effettuata solo mentalmente ; questo dimostra l'importanza della partecipazione mentale del Soggetto .

Gli esercizi nascono dall'osservazione globale e consequenziale delle principali funzioni eseguite da un soggetto sano nel passaggio dalla posizione distesa , seduta , in piedi ( deambulare ) e ritornare poi nella posizione di partenza . Tale funzione pertanto viene scissa in : alzarsi dalla posizione di decubito supino e passare 5 alla posizione seduta ; passare poi alla stazione eretta statica e poi a quella eretta dinamica ( deambulazione ) , poi ritorno alla posizione di partenza ; ogni movimento viene suddiviso analiticamente in più esercizi che sono stati raggruppati per distretti muscolari e divisi in giornate di lavoro .

La I° fase del programma prevede un lavoro finalizzato al raggiungimento di performance motorie che vengono programmate per ogni esercizio eseguito .

Nella II° fase il programma riabilitativo evolve funzionalmente con un assemblaggio dei vari esercizi proposti , che come detto in precedenza , nascevano dalla scomposizione analitica di un movimento principale .

Nella III° fase viene ricercato l'automatismo delle attività funzionali riacquistate .

Il passaggio alle varie fasi avviene nel tempo e non può essere programmabile a priori dato che le variabili risultano essere infinite ( tipo e sede della lesione , personalità e motivazioni del Soggetto , ecc….) . Le tre fasi sono in realtà ipotetiche in quanto che durante il lavoro rieducativo esse si sovrappongono l'una all'altra .

Da queste osservazioni sono nati circa 150 esercizi dove ogni esercizio può :

- essere impostato da varie posizioni ( decubito supino o prono , stazione seduta od eretta ecc.. ) ;

- essere effettuato per il recupero - potenziamento muscolare , per la coordinazione , per l'equilibrio o per il  raggiungimento di più obiettivi contemporaneamente ;

- avere delle varianti che possono essere infinite ed equivalgono alle possibilità che vengono date al Soggetto di eseguire quel dato esercizio e sono dipendenti dal livello delle performance del Soggetto stesso e dagli obiettivi prefissati .

 

Per l’ impostazione ed esecuzione degli esercizi , è necessario il seguente materiale :

- Postazione Riabilitativa Polifunzionale R.I.C. ( Lettino R.I.C. ) : originale macchinario , per poter proporre al Soggetto ogni esercizio in modo strettamente personalizzato ;

- Tutori bassi per la statica eretta e Deambulazione ;

- Deambulatore idoneo alle possibilità del Soggetto trattato ;

- Elettrostimolatore ;

- Magnetoterapia portatile;